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一文教你怎样处理危象高血压亚急症
2019.04.09来源:夜诊君 / 夜诊

  临床医生在值班的时候,有时会碰到患者血压突然升高的情况,但不伴有靶器官损害,仅表现为头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等单纯血压升高所致的症状,是为高血压亚急症,属于高血压危象的一种类型。

168彩票网   如果遇到这种情况,你会怎么处理呢?

  高血压亚急症虽然发病率不高,但如果处理不当,常威胁患者生命,需要予以重视。今天,我们谈一谈高血压亚急症的处理,以下这些实用的干货请收好。

  关于亚急症

  高血压危象指的是,短期内血压急剧升高,达到收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg,或者收缩压≤180mmHg且舒张压≤110mmHg,但远高于患者正常血压的情况。

  其意义不在于血压本身的高低,而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁程度。对暂时无靶器官损害征象的患者,一般认为舒张压达到130mmHg,或收缩压达到220mmHg均需要在短时间内降低血压,应列入高血压亚急症范畴、短期内血压未达到上述血压值,但临床症状明显,应结合病史评价降低血压的紧迫与否。

  评估现状

  对于高血压亚急症的患者,最先要做的事情就是评估患者是否真正的血压升高。

  首先要保证测量方法正确,排除几种常见血压值会偏高的情况:

  正确测量血压的体位为坐位,卧位会较坐位血压值偏高;

  袖带测量处有较为严重的肱动脉钙化,会使血压测量值偏高,因此患者血压升高时,需要测量双侧血压,同时双侧血压不等也提示患者可能存在主动脉夹层情况;

  患者测量时,穿着较厚的衣物会使血压测量值升高,需要让患者将衣服脱掉,而不是挽起衣袖,否则会使血压测量值偏低;

  患者在测量血压时,双腿交叉,会阻碍下肢动脉血流;

168彩票网   测量血压时,患者存在兴奋、焦虑状态;

168彩票网   患者在测量血压时,膀胱呈充盈状态;

  袖带下缘应该位于肘弯上2.5cm,如果位置低将会使血压测量值升高。

  高血压危象分为急症和亚急症两种,区别在于急症有靶器官损害的症状和体征,而亚急症不存在。

  因此,除上述外,还要询问患者是否存在靶器官损害的症状和体征,以判断患者是否高血压亚急症。

 辅助检查

  尿常规(包含尿沉渣镜检)

  高血压危象所导致的肾脏损害,一般没有其他靶器官明显,因此,该指标是观察肾脏损害的一个重要途径。患者可能存在血尿、蛋白尿,甚至还会存在红细胞管型。

  生化

  通过生化检查,可以辅助医生及时发现肝肾功的损害情况,并可防止电解质紊乱的出现,特别是低钾和低镁的情况,以及其所导致的心律失常。

  其他检查

  高血压危象时,由于心肌做功增加,易导致冠脉相对缺血,心电图除了可及早识别冠脉缺血以外,还可发现左室肥厚、主动脉夹层所致的脉短绌(脉率小于心率)。

  还可根据患者的具体病情,选择合适的检查,如胸片、超声心动图、心肌酶、BNP、血气分析等。

  怎么处理

  治疗越早开始越好,检查的同时,就可以开始治疗。并应全面掌握患者此次血压升高的原因,对因治疗比纯降压效果要好。

  目前,关于高血压亚急症的治疗,到现在仍没有公认的最佳疗法。通常可通过

  口服降压药物

  进行控制,少数需要静脉应用降压药物。对住院患者而言,静脉药物是不错的选择。

  用药前,要了解患者既往血压控制情况、是否患有脑血管疾病、是否患有心血管疾病、是否患有肾脏疾病等,这些既往病史都对降压治疗有帮助。

  降压目标目前公认的为160/100mmHg,应在24~48小时内完成,且要缓慢降压至目标值。

  注意:数小时内平均动脉压的下降不能超过20%~30%,远期还是要降到相应人群的血压控制目标值。

  常用的口服药物,如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体抑制剂(ARB)、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂,还可根据临床情况选择袢利尿剂,通常采用2种以上药物联合使用。

  常用的药物组合有以下几种:钙拮抗剂+β受体阻滞剂、ACEI+利尿剂或ARB+利尿剂、钙拮抗剂+ACEI、钙拮抗剂+ACEI+利尿剂、钙拮抗剂+ACEI+β受体阻滞剂+利尿剂。

  注意:

  若不存在ACEI禁忌证(如高血钾、对ACEI过敏、妊娠等),推荐口服卡托普利6.25mg或12.5mg观察。或者口服可乐定0.2mg,但不推荐可乐定用于长期治疗。

  关于静脉药物治疗,可以参考高血压急症静脉用药,建议剂量由小到大,逐渐增加剂量,防治重要器官灌注突然下降。

  应注意由于血压降低过快而出现新的症状。高血压症状明显缓解时提示已达到或接近快速降压目标,此后应适当减慢降压速度,并逐渐过渡到高血压病的长期口服治疗剂量。

  初始治疗可在门诊或急诊室,用药后观察5~6小时。2~3天后门诊调整剂量,此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压。

  这里要注意,舌下含服硝苯地平不可以作为紧急降压的手段。有多项研究证实,舌下含服硝苯地平轻则可导致心动过速、眩晕,重则可能出现冠脉缺血、缺血性卒中。

168彩票网   但有一些关于舌下含服卡托普利治疗高血压亚急症的研究,发现对于多数患者是有效的,而且未见严重不良反应,降压效果在30分钟时较口服明显,而1小时后与口服无差异。这提示我们也许可以舌下含服卡托普利来处理高血压亚急症。

  总之,高血压亚急症治疗的主要目标是控制血压、改善症状,最大限度挽救患者生命。

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